Fiche d’Informations Sanitaires – Enfant
À remplir par les responsables légaux et à remettre à l’équipe d’encadrement.
| Informations générales | |
|---|
| Nom de l’enfant | ……………………………………………………………………………………………… |
| Prénom | ……………………………………………………………………………………………… |
| Âge | ……………………………………………………………………………………………… |
Régimes et Santé
| Élément | Oui / Non | Précisions |
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| Régime alimentaire particulier | ☐ Oui ☐ Non | …………………………………… |
| Allergies connues | ☐ Oui ☐ Non | …………………………………… |
| Asthme | ☐ Oui ☐ Non | …………………………………… |
| Porte des lunettes | ☐ Oui ☐ Non | …………………………………… |
| Appareil dentaire | ☐ Oui ☐ Non | …………………………………… |
| Enurésie (pipi au lit) | ☐ Oui ☐ Non | …………………………………… |
| Autres éléments médicaux à signaler | ☐ Oui ☐ Non | …………………………………… |
Informations complémentaires
- Traitement médical en cours :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… - Autorisations spécifiques ou restrictions :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… - Personne à contacter en cas d'urgence :
……………………………………………………………………… – 📞 …………………………………………...............
